为进一步提高医院的医疗质量，落实院科两级质量管理和质量控制，确保医疗质量与安全，特制定本制度。

　　一、建立健全院科两级质量管理体系

　　（一）成立医院质量与安全管理委员。

　　1、人员组成：

　　主 任：张向锋

　　副主任：武秀芳

　　成 员：李志明    李二芳   常 红  鲁永梅   牛瑞琴

　　余波  李光辉

　　2、职责

　　（1）在院长领导下对全院医疗质量与安全进行监督检查指导。

　　（2）依据有关法律法规标准结合本院实际修订和完善医院质量标准，并对全院医院质量与安全进行全面监督检查评价，促进医院质量与安全持续提高。

　　（3）检查和指导各科制定切实可行的质量管理方案，落实医院质量与安全管理目标，计划效果评价及奖惩措施。

　　（4）开展医务人员质量意识教育，对新进职工进行岗前培训和质量管理教育。

　　（5）定期对医院质量与安全问题进行分析研讨，及时向院领导及相关科室，职能科室反馈，提出提高医院质量与安全的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。

　　（6）定期召开各质量管理委员会全体会议，遇有特殊情况，随时召开研究质量与安全问题总结工作。

　　（7）医院质量与安全管理委员会的执行部门是医务科，负责执行医院质量与安全管理事项，承办委员会日常事务工作。

　　（二）科室成立质量与安全管理小组。

　　1、人员组成：

　　（1）医疗组质量与安全管理小组：

　　组长：余 波

　　成员：袁锋    王秋娟    邵媛媛   高宏鹰    罗威

　　（2）护理组质量与安全管理小组

　　组长：李二芳

　　成员：刘兴红   高军华    张小燕    卢艳萍    朱金红

　　段  琼

　　（3）医技组质量与安全管理小组：

　　组长：李志明

　　成员：朴敏妍    张辉   何伟峰

　　（4）保健科质量与安全管理小组

　　组长：鲁永梅

　　成员：李小惠，张辉。

　　（5）药械科质量与安全管理小组

　　组长：牛瑞琴   李光辉

　　成员：龚仕琼    孙娇    查雪梅   张丽娟

　　2、职责：

　　（1）在医院质量与安全管理委员会指导下，对本科室质量与安全进行经常性检查。

　　（2）检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素，规范医院规章制度，各级各类人员岗位职责的落实情况。

　　（3）依据检查情况，提出奖罚意见，与目标管理绩效考核挂钩。

　　（4）定期向医院质量管理委员会报告本科室质量与安全管理工作情况，以及对加强医院质量与安全管理控制工作的意见与建议。

　　（5）每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内质量与安全状况存在问题以及改进措施。

　　二、诊疗质量监督管理的方式

　　（一）科级监控：即定点监控，每月进行一次，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。

　　（二）院级监控：

　　1、每月监控：每月一次，由医务科、感染管理科、护理部等科室进行监控，监控目标主要为病案质量各种统计指标，医院感染传染病报告等，对科室监控情况进行汇总评价，对重点问题进行督查。

　　（二）每季监控：每季度进行一次，由院长对全院质量管理与安全进行考核及综合评价，提出处理意见，并对科技监控情况进行评价，同时有医院病案室对已出院的病案进行检查。

　　（三）环节监控：对各级医疗活动中的质量与安全进行动态监控。

　　（四）终末监控：每个病人治疗对每个病人诊疗活动完毕的医疗质量与安全总评监控。

　　三、诊疗质量监督管理的具体措施

　　（一）针对医院制定的各项制度，进行医院质量与安全管理的科级监控及院级监控。持续落实检查考评考核评价反馈监督改进。

　　(1)、落实和检查《首诊负责制》《三级医师查房制度》《分级护理制度》《疑难病例讨论制度》。《会诊制度》，《危重病人抢救制度》《查对制度》《病历书写基本规范与管理制度》《交接班制度》。《技术准入制度》《医疗过失行为和医疗事故责任追究制度》等。

　　（2）对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关议案各项制度，如《病历书写基本规范》，《住院出院病历质量评定标准》，《病历管理规定》。

　　（3）合理用药情况：《抗生素临床应用指导原则》，《抗菌药物的分级使用制度》及有关抗菌药物临床应用整治的各项相关指标的落实情况。

　　（4）落实和检查单病种质量控制方案与考核制度。（5）落实和检查《医患沟通制度》和《病情告知制度》 执行情况。

　　（6）有效防范控制医疗风险，及时发现医院质量与安全和安全隐患，落实医疗纠纷防范预案和医疗纠纷应急处置预案等。

　　（7）加强院感指标的达标管理，落实和检查突发医院感染事件应急预案医院感染监测制度医院感染报告制度等。

　　（8）加强传染病的及时报告，落实和检查传染病疫情报告制度。

　　四、建立完善的诊疗质量评价和反馈机制。

　　（一）、现场反馈和处理：在平时的院，科两级监控中及时对发现的诊疗缺陷、错误进行指出，并纠正。（二）院办公会通报：对在绩效考核检查中发现的重点及普遍存在的一些诊疗质量问题，在院办公会上进行通报，通过《医院管理通报》反馈给科室，要求科室及时改进。

　　（三）、每季度的医院质量与安全管理委员会的综合效率考核总结：医院质量与安全管理委员会对每季度的质量考核。进行汇总评价，根据汇总结果，一方面在院办公会上公布，另一方面与各科的效绩考核挂钩。

　　（四），每季度的质量考核检查结果汇总与年度的评先评优相结合，将医院质量与安全管理中的各项考核结果纳入个人的质量管理档案，进行永久保存。